Preskoči na sadržaj

Naslovna
Procjena potreba
Korisnici
Asistenti
Pružatelji usluga

Početna
Procjena potreba

Obrazac procjene D

Zbirna lista D

Osobe s intelektualnim teškoćama, osobe s poremećajem iz spektra autizma i osobe s mentalnim oštećenjem mlađe od 18 godina

Zbirnu listu D čine liste D1, D2, D3.1, D4 i D3.2.

Obrazac se ne sprema. Korisnik može odabrati odgovore, dobiti informativni izračun i ispisati rezultat. Ime i prezime nije obvezno.

Osnovni podaci

Ime i prezime korisnika (nije obvezno) OIB (nije obvezno) Datum procjene Županija / mjesto Vrsta usluge Napomena

D1 — Procjena stupnja potrebne podrške korisniku

POKRETLJIVOST I MOBILNOST (0/4) ›

1. Premještanje, vertikalizacija, održavanje i promjena položaja

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

2. Kretanje u stambenom prostoru

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

3. Kretanje izvan stambenog prostora

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

4. Korištenje javnog prijevoza i snalaženje u prometu

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

BRIGA O SEBI (0/6) ›

5. Osobna higijena i briga o sebi

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

6. Korištenje medikamentozne terapije

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

7. Korištenje WC-a i zbrinjavanje vezano uz inkontinenciju

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

8. Svlačenje i oblačenje

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

9. Uzimanje hrane i pića

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

10. Rukovanje pomagalima

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

POMOĆ U KUĆANSTVU (0/4) ›

11. Nabava namirnica i kupovina

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

12. Priprema obroka

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

13. Obavljanje jednostavnih kućanskih poslova

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

14. Administrativne aktivnosti

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

PODRŠKA SOCIJALNOM FUNKCIONIRANJU (0/6) ›

15. Razumijevanje važnih činjenica i informacija

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

16. Razumijevanje funkcionalnog i socijalno prihvatljivog ponašanja

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

17. Socijalni kontakti, pratnja i podrška

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

18. Sudjelovanje u društvenim događanjima

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

19. Planiranje i usmjeravanje aktivnosti slobodnog vremena

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

20. Odlazak liječniku i boravak u zdravstvenoj ustanovi

u potpunosti potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (20) uglavnom potrebna podrška druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (10) potreban manji stupanj podrške druge osobe iznad onoga što se očekuje za dob korisnika (5) nije potrebna podrška / ne želi ili ima podršku / nije primjenjivo (0)

D2 — Procjena učestalosti potrebne podrške korisniku

POKRETLJIVOST I MOBILNOST (0/4) ›

1. Premještanje, vertikalizacija, održavanje i promjena položaja

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

2. Kretanje u stambenom prostoru

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

3. Kretanje izvan stambenog prostora

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

4. Korištenje javnog prijevoza i snalaženje u prometu

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

BRIGA O SEBI (0/6) ›

5. Osobna higijena i briga o sebi

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

6. Korištenje medikamentozne terapije

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

7. Korištenje WC-a i zbrinjavanje vezano uz inkontinenciju

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

8. Svlačenje i oblačenje

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

9. Uzimanje hrane i pića

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

10. Rukovanje pomagalima

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

POMOĆ U KUĆANSTVU (0/4) ›

11. Nabava namirnica i kupovina

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

12. Priprema obroka

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

13. Obavljanje jednostavnih kućanskih poslova

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

14. Administrativne aktivnosti

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

PODRŠKA SOCIJALNOM FUNKCIONIRANJU (0/6) ›

15. Razumijevanje važnih činjenica i informacija

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

16. Razumijevanje funkcionalnog i socijalno prihvatljivog ponašanja

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

17. Socijalni kontakti, pratnja i podrška

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

18. Sudjelovanje u društvenim događanjima

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

19. Planiranje i usmjeravanje aktivnosti slobodnog vremena

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

20. Odlazak liječniku i boravak u zdravstvenoj ustanovi

svakodnevno (20) tjedno (10) mjesečno (5) nije potrebno (0)

D3.1 — Objektivne materijalne, odnosno socijalne okolnosti u kojima korisnik živi

Živi sama i potrebna je podrška tijekom dana i noći / dvije osobe s invaliditetom 4. stupnja u dvočlanom kućanstvu (200) Jednoroditeljska obitelj s roditeljem osobom s invaliditetom 4. stupnja, bez drugih članova (100) Živi sama i tijekom dana uglavnom je potrebna podrška druge osobe (80) Samohrani roditelj / jednoroditeljska obitelj / dvočlano kućanstvo / kućanstvo s još osoba s invaliditetom (40) Kućanstvo s troje ili više malodobne djece do sedam godina (40) Višečlano kućanstvo čiji članovi nisu u mogućnosti pružiti podršku (30) Kućanstvo s članovima koji mogu pružiti podršku (0)

D4 — Specifične individualne potrebe korisnika

Opis specifičnih individualnih potreba Bodovi prema listi D4 Dodatni sati mjesečno prema korekciji Posebno obrazloženje

D3.2 — Umanjenje zbog istodobnog ostvarivanja drugih oblika socijalne podrške

usluga boravkausluga psihosocijalne podrškeusluga rane razvojne podrškeusluga pomoći u kućitijekom odgojno-obrazovnog procesana radnom mjestustatus roditelja njegovateljastatus njegovateljastatus njegovatelja na temelju drugog propisarad s polovicom punog radnog vremena radi skrbi i njege djeteta s teškoćama u razvojudopust radi njege djeteta s teškoćama u razvoju

Rezultati

Ukupno bodova0

Osnovni broj sati mjesečno0

Korekcija sati0

Umanjenje sati0

Konačni broj sati0

Popunjenost0%

Vrsta usluge: Osobni asistent

Izračun je informativan. Podaci se ne spremaju. Obrazac možete ispisati ili spremiti kao PDF.

Izvor strukture i naziva obrazaca: Pravilnik NN 56/2026, broj 702. Prije službene uporabe preporučena je stručna provjera izračuna.

osobnaasistencija.hr

Centralno mjesto za informacije o osobnoj asistenciji.

© 2025 Portal osobne asistencije u Hrvatskoj. Izrada mikroNET d.o.o.

Pretraživanje

Ova stranica upotrebljava kolačiće

Nužni kolačići

Prihvaćam Ne prihvaćam

Funkcionalni kolačići

Prihvaćam Ne prihvaćam

Statistički kolačići

Prihvaćam Ne prihvaćam